Анемія та інші захворювання крові і вагітність
Конспект лекції для студентів медичних факультетів
Автор: проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Вступ
Актуальність проблеми
Захворювання крові у вагітних — одна з найпоширеніших екстрагенітальних патологій, що суттєво впливає на перебіг гестації, пологів та післяпологового періоду. За даними ВООЗ, анемія ускладнює вагітність у 25–50% жінок у світі, а в країнах, що розвиваються, — до 60–80%. В Україні частота анемії вагітних становить 20–38%.
Гематологічні захворювання мають особливе значення: фізіологічні зміни крові можуть маскувати патологію; патологія крові впливає на матково-плацентарний кровообіг; деякі захворювання загрожують масивною кровотечею; ряд станів має спадковий характер і потребує медико-генетичного консультування.
50%
Світова поширеність
анемії у вагітних (ВООЗ)
38%
В Україні
максимальна частота анемії вагітних
Фізіологія
Зміни системи крові під час вагітності
Гіперволемія
ОЦК зростає на 30–50%, максимум — до 32–34 тижнів. Об'єм плазми ↑ на 40–50%, маса еритроцитів — лише на 20–30%.
Гемодилюція
Нерівномірне зростання компонентів крові → фізіологічне зниження гематокриту та гемоглобіну. Не є анемією!
Гіперкоагуляція
↑ фібриноген (до 4–6 г/л), ↑ фактори VII, VIII, IX, X, XII, vWF. ↓ фібринолітична активність, ↓ антитромбін III.
Потреба в залізі
Сумарно 800–1200 мг за вагітність: 300 мг — плід/плацента, 500 мг — еритроцити матері, 150–200 мг — фізіологічні втрати.
Класифікація
Анемія вагітних: визначення та ступені тяжкості
За критеріями ВООЗ, анемією вагітних вважається зниження гемоглобіну нижче 110 г/л у I та III триместрах і нижче 105 г/л у II триместрі. Гематокрит нижче 33% також свідчить на користь анемії.
Класифікація
Етіопатогенетична класифікація анемій вагітних
Залізодефіцитна анемія є домінуючою формою — вона складає 75–90% усіх анемій вагітних. Решта форм зустрічається значно рідше, але потребує диференційованого підходу до діагностики та лікування.
ЗДА
Залізодефіцитна анемія: етіологія та стадії
Основні причини ЗДА: прелатентний дефіцит заліза до вагітності, підвищені потреби під час гестації, повторні вагітності з коротким інтервалом, багатоплідність, хронічні захворювання ШКТ, хронічна крovovтрата.
Патогенез проходить три послідовні стадії — від виснаження депо до клінічно вираженої анемії з мікроцитозом та гіпохромією еритроцитів.
ЗДА — клініка
Клінічна картина залізодефіцитної анемії
Загальноанемічний синдром
Зумовлений гіпоксією тканин
  • Загальна слабкість, підвищена втомлюваність
  • Запаморочення, шум у вухах, «мушки» перед очима
  • Тахікардія, задишка при навантаженні
  • Схильність до непритомності
Сидеропенічний синдром
Зумовлений тканинним дефіцитом заліза
  • Сухість шкіри, ламкість нігтів, койлоніхії
  • Випадіння волосся, ангулярний стоматит, глосит
  • Pica chlorotica — збочення смаку та нюху
  • М'язова слабкість, нетримання сечі, ↓ імунітет
ЗДА — діагностика
Лабораторна діагностика ЗДА
Загальний аналіз крові
Hb <110 г/л, КП <0,85, MCV <80 фл (мікроцитоз), MCH <27 пг (гіпохромія), MCHC <30 г/дл, анізоцитоз, пойкілоцитоз.
Показники обміну заліза
↓ сироваткове залізо (<12 мкмоль/л), ↓ феритин (<30 мкг/л — латентний; <15 мкг/л — абсолютний дефіцит), ↑ ЗЗЗС (>60 мкмоль/л), ↓ насичення трансферину (<16%).
Важливо!
Феритин — білок гострої фази, може підвищуватися при запаленні, маскуючи дефіцит заліза. У таких випадках визначають розчинні рецептори трансферину або індекс sTfR/log феритину.
ЗДА — ускладнення
Вплив ЗДА на вагітність, пологи та плід
Ускладнення вагітності
  • Загроза переривання та передчасних пологів
  • Плацентарна недостатність, ЗРП
  • Прееклампсія, передчасне відшарування плаценти
Ускладнення пологів
  • Аномалії пологової діяльності
  • Підвищений ризик кровотечі
  • Гнійно-септичні ускладнення, гіпогалактія
Наслідки для плода
  • Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, ЗВУР
  • Анемія новонародженого, ↓ запаси заліза
  • Порушення когнітивного розвитку дитини
ЗДА — лікування
Лікування залізодефіцитної анемії вагітних

Лікування маніфестної ЗДА лише дієтою неможливе: з їжею засвоюється не більше 2–2,5 мг заліза на добу, тоді як для лікування необхідно 100–300 мг елементарного заліза на добу.
01
Дієтотерапія
Гемове залізо (м'ясо, печінка, риба) — біодоступність 15–35%. Негемове (рослинні продукти) — лише 2–5%. Раціональне харчування є важливим компонентом, але не замінює медикаменти.
02
Пероральні препарати заліза (I лінія)
Добова доза 100–200 мг елементарного заліза. Іонні (Fe²⁺: сульфат, глюконат, фумарат) — краща біодоступність, але більше побічних ефектів. Неіонні (Fe³⁺: гідроксид полімальтозний комплекс) — краща переносимість.
03
Парентеральна терапія
Показання: непереносимість пероральних форм, порушення абсорбції, тяжка анемія (Hb <70 г/л) у пізні терміни. Препарати: карбоксимальтозат заліза (Феринжект), сахарат заліза (Венофер).
04
Гемотрансфузія
Лише при загрозливій для життя анемії (Hb <60–70 г/л із гемодинамічною нестабільністю) або перед терміновим оперативним розродженням.
ЗДА — контроль та профілактика
Контроль ефективності та профілактика ЗДА
Правила прийому препаратів заліза
  • Натще або між прийомами їжі
  • Запивати водою або соком з аскорбіновою кислотою
  • Не поєднувати з молочними продуктами, чаєм, антацидами
Критерії ефективності
  • Ретикулоцитарний криз на 7–10 день
  • ↑ Hb на 10 г/л через 3–4 тижні
  • Нормалізація Hb через 6–8 тижнів
  • Нормалізація феритину через 3–6 місяців
Профілактика (ВООЗ)
У регіонах із поширеністю анемії >40% — рутинна сапплементація 30–60 мг елементарного заліза на добу протягом усієї вагітності.
При феритині <30 мкг/л — профілактична доза 30–60 мг/добу. При феритині >30 мкг/л — раціональне харчування та динамічний контроль.
Фолієводефіцитна анемія
Фолієводефіцитна анемія вагітних
Друга за частотою форма анемії у вагітних (5–10%). Фолієва кислота (вітамін В₉) необхідна для синтезу ДНК та поділу клітин. Під час вагітності потреба у фолатах зростає у 5–10 разів.
Клінічна картина
  • Загальноанемічний синдром
  • Глосит Гюнтера (яскраво-червоний «лакований» язик)
  • Діарея, зниження апетиту
  • Неврологічна симптоматика — не характерна (на відміну від В₁₂-дефіциту)
Діагностика
  • Макроцитарна анемія (MCV >100 фл), КП >1,1
  • Гіперсегментація нейтрофілів, мегалоцити
  • ↓ фолати сироватки, ↓ фолати еритроцитів (<150 нг/мл)
  • ↑ гомоцистеїн
Значення для вагітності

Дефіцит фолатів асоційований з дефектами нервової трубки плода (аненцефалія, spina bifida), передчасними пологами, ЗРП, відшаруванням плаценти та прееклампсією.
Лікування та профілактика
  • Лікування: фолієва кислота 1–5 мг/добу перорально
  • Профілактика ДНТ: 400–800 мкг/добу за 1–3 місяці до зачаття та у I триместрі
  • Група високого ризику (ДНТ в анамнезі, антиконвульсанти, ожиріння, ЦД): 4–5 мг/добу
В₁₂-дефіцитна анемія
В₁₂-дефіцитна (перніціозна) анемія
Причини
  • Атрофічний гастрит, дефіцит фактора Касла
  • Резекція шлунка або клубової кишки
  • Хвороба Крона (ураження клубової кишки)
  • Суворе веганство
  • Дифілоботріоз
Клінічна картина
Подібна до фолієводефіцитної анемії, але додатково характеризується неврологічною симптоматикою — фунікулярним мієлозом: парестезії, порушення чутливості, атаксія, спастичний парапарез.
Діагностика та лікування
  • Макроцитарна анемія, В₁₂ у сироватці <150 пг/мл
  • ↑ метилмалонова кислота та гомоцистеїн
  • Ціанокобаламін 500–1000 мкг в/м щоденно 1–2 тижні, потім підтримуюча терапія

У вагітних В₁₂-дефіцитна анемія зустрічається рідко, оскільки здебільшого виникає у жінок старшого віку.
Тромбоцитопенія
Тромбоцитопенія у вагітних
Тромбоцитопенія (тромбоцити <150 × 10⁹/л) виявляється у 7–12% вагітних — це друга за частотою гематологічна патологія під час вагітності.
Гестаційна тромбоцитопенія
75–80% випадків. Помірне зниження (зазвичай >70 × 10⁹/л), безсимптомна, не потребує лікування, зникає після пологів, не впливає на плід.
Прееклампсія / HELLP-синдром
15–20% випадків. Може бути тяжкою (<50 × 10⁹/л), поєднується з гіпертензією, протеїнурією, ↑ печінкових ферментів та гемолізом.
Імунна тромбоцитопенічна пурпура (ІТП)
1–4% випадків. Автоімунне захворювання. Антитіла IgG проникають через плаценту — ризик тромбоцитопенії у плода/новонародженого.
Інші причини
ТТП, ГУС, ДВЗ-синдром, антифосфоліпідний синдром, СЧВ, медикаментозна тромбоцитопенія.
Тромбоцитопенія — тактика
Тактика ведення тромбоцитопенії
Гестаційна тромбоцитопенія
  • Спостереження, контроль тромбоцитів кожні 2–4 тижні
  • Пологи через природні пологові шляхи
  • Нейроаксіальна анестезія допустима при тромбоцитах >70 × 10⁹/л
ІТП — лікування
Показане при тромбоцитах <30 × 10⁹/л або геморагічному синдромі.
  • I лінія: кортикостероїди (преднізолон 1 мг/кг) + ВВІГ
  • Спленектомія — у II триместрі при неефективності
  • Перед пологами: >50 × 10⁹/л (вагінальні), >80 × 10⁹/л (кесарів розтин)
Тромбофілії
Тромбофілії та вагітність
Тромбофілії — стани з підвищеною схильністю до тромбоутворення. Розрізняють спадкові та набуті форми.
Спадкові тромбофілії
  • Мутація фактора V Лейдена — найчастіша (3–8% у Європі)
  • Мутація гена протромбіну G20210A — 2–4%
  • Дефіцит антитромбіну III — рідко, але найвищий тромбогенний потенціал
  • Дефіцит протеїну С та S
  • Гіпергомоцистеїнемія (мутація MTHFR C677T)
Акушерські ускладнення
  • Звичне невиношування (≥2 послідовних втрат)
  • Тяжка прееклампсія, HELLP-синдром
  • Передчасне відшарування плаценти, ЗРП
  • Антенатальна загибель плода
  • Венозний тромбоемболізм (ТГВ, ТЕЛА)
АФС
Антифосфоліпідний синдром (АФС)
АФС — автоімунне захворювання з наявністю антифосфоліпідних антитіл (антикардіоліпінових, до β₂-глікопротеїну I, вовчакового антикоагулянту) у поєднанні з тромбозами та/або акушерськими ускладненнями.

Акушерські критерії АФС (достатньо одного): загибель морфологічно нормального плода після 10 тижнів; передчасні пологи до 34 тижнів внаслідок тяжкої прееклампсії або плацентарної недостатності; три або більше послідовних невмотивованих втрат вагітності до 10 тижнів.
Лікування АФС під час вагітності
  • Низькомолекулярні гепарини (еноксапарин, далтепарин) у профілактичних або лікувальних дозах
  • Низькі дози аспірину (75–150 мг/добу)
  • Починають до або з ранніх термінів вагітності
Моніторинг
  • Контроль тромбоцитів
  • Анти-Ха активність
  • Стан плода (допплерометрія, КТГ)
ДВЗ-синдром
ДВЗ-синдром в акушерстві
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання — набута коагулопатія з надмірною активацією згортання, утворенням мікротромбів та подальшим виснаженням факторів згортання і тромбоцитів із розвитком геморагічного синдрому.
Передчасне відшарування плаценти
Найчастіша причина ДВЗ в акушерстві
Емболія навколоплідними водами
Критичний стан із блискавичним перебігом
Антенатальна загибель плода
Тривале перебування мертвого плода в матці
Тяжка прееклампсія / HELLP
Поліорганна недостатність із коагулопатією
Акушерський сепсис
Септичний аборт, акушерська інфекція
ДВЗ-синдром — фази та лікування
Фази ДВЗ-синдрому та принципи лікування

У вагітних фібриноген фізіологічно підвищений, тому його зниження до 4 г/л вже може свідчити про ДВЗ-синдром!
Лікування: усунення причини (розродження!); замісна терапія — свіжозаморожена плазма (10–15 мл/кг), кріопреципітат (при фібриногені <1,5 г/л), тромбоконцентрат (при тромбоцитах <50 × 10⁹/л); транексамова кислота 1 г в/в (WOMAN trial); при масивній кровотечі — протокол масивної трансфузії.
Спадкові гемолітичні анемії
Серповидноклітинна анемія та вагітність
Спадкове захворювання з мутацією гена β-глобіну та утворенням патологічного гемоглобіну S. Поширене серед населення Африки, Середземномор'я, Близького Сходу.
Ризики при вагітності
  • Серповидноклітинні кризи (вазо-оклюзивні, гемолітичні)
  • Інфекції сечовивідних шляхів та пневмонія
  • Прееклампсія, ЗРП, передчасні пологи
  • Антенатальна загибель плода
Ведення вагітності
  • Мультидисциплінарний підхід (акушер + гематолог)
  • Фолієва кислота 5 мг/добу
  • Адекватна гідратація та оксигенація
  • Профілактика та лікування інфекцій
  • При тяжкому перебігу — замінні гемотрансфузії
Спадкові гемолітичні анемії
Таласемії та спадковий мікросфероцитоз
Таласемії
Спадкові гемоглобінопатії з порушенням синтезу α- або β-ланцюгів глобіну. Поширені у Середземномор'ї, Південно-Східній Азії. Мала β-таласемія часто помилково діагностується як ЗДА через мікроцитоз.

При малій таласемії препарати заліза протипоказані (за відсутності супутнього дефіциту заліза) — ризик перевантаження залізом! Диференціація: нормальний/↑ феритин, ↑ HbA₂ та HbF при електрофорезі.
Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара)
Дефект мембрани еритроцитів. Хронічна гемолітична анемія, жовтяниця, спленомегалія, жовчнокам'яна хвороба. Вагітність зазвичай перебігає сприятливо, але можливі гемолітичні кризи. Фолієва кислота 5 мг/добу — обов'язково.
Апластична анемія
Апластична анемія та вагітність
Апластична анемія — тяжке захворювання з панцитопенією (анемія + лейкопенія + тромбоцитопенія) внаслідок аплазії кісткового мозку. Зустрічається рідко, але є потенційно летальним ускладненням.

Існує особлива форма — асоційована з вагітністю апластична анемія, яка може виникати під час гестації та спонтанно регресувати після пологів.
Ризики для вагітної
  • Тяжка анемія з серцевою недостатністю
  • Інфекційні ускладнення (нейтропенія)
  • Масивні кровотечі (тромбоцитопенія)
  • Материнська летальність при тяжкій формі — 20–60%
Лікування
  • Замісна гемокомпонентна терапія
  • Антибіотики при інфекціях
  • Імуносупресивна терапія (циклоспорин)
  • Трансплантація кісткового мозку під час вагітності не проводиться
Гемобластози
Лейкемії та лімфоми під час вагітності
Злоякісні захворювання крові під час вагітності зустрічаються рідко — 1:75 000 — 1:100 000 вагітностей, проте ставлять складні етичні та клінічні питання.
Гострі лейкемії
Переважно гостра мієлоїдна лейкемія. Хіміотерапія у I триместрі — ризик тератогенного впливу 10–20%, тому за можливості відкладають до II триместру. У II–III триместрах хіміотерапія за стандартними протоколами відносно безпечна. Пологи планують через 2–3 тижні після курсу.
Лімфома Ходжкіна
Найчастіше лімфопроліферативне захворювання у жінок репродуктивного віку. При стадіях I–IIA вище діафрагми — можливе спостереження до пологів. При поширених стадіях — ABVD-режим відносно безпечний у II–III триместрах.
Загальні принципи
Мультидисциплінарний підхід (акушер, гематолог-онколог, неонатолог). Індивідуалізація тактики. Кріоконсервація ооцитів/ембріонів до початку лікування (якщо дозволяє час).
Хвороба фон Віллебранда
Хвороба фон Віллебранда та вагітність
ХвВ — найпоширеніше спадкове порушення гемостазу (поширеність до 1% популяції), зумовлене кількісним або якісним дефектом фактора Віллебранда (vWF).
Особливості при вагітності
Рівень vWF та фактора VIII зростає з II триместру, що може тимчасово компенсувати дефіцит. Після пологів рівні швидко знижуються — ризик пізніх післяпологових кровотеч протягом 1–5 тижнів.
Ведення пологів
  • vWF >50 МО/дл — пологи та нейроаксіальна анестезія без додаткової терапії
  • vWF <50 МО/дл — десмопресин (DDAVP) при 1-му типі або концентрати vWF/FVIII
  • Профілактика пізніх кровотеч: транексамова кислота 7–14 днів після пологів
Алгоритм діагностики
Алгоритм обстеження вагітної з анемією
Ключові положення
Висновки: 7 ключових положень
1
ЗДА — домінуюча патологія
Анемія — найпоширеніша екстрагенітальна патологія вагітних; ЗДА складає 75–90% випадків. Своєчасна діагностика суттєво покращує перинатальні наслідки.
2
Диференціальна діагностика — принципова
Лікування різних форм анемій докорінно відрізняється. Призначення заліза при таласемії може бути шкідливим.
3
Фолієва кислота — периконцепційно
Профілактика фолієводефіциту — одне з найефективніших втручань для профілактики вроджених вад розвитку (ДНТ).
4
Тромбоцитопенія — здебільшого гестаційна
75–80% — гестаційна тромбоцитопенія, не потребує лікування. Обов'язкова диференціація з прееклампсією/HELLP та ІТП.
1
АФС — важлива причина невиношування
Тромбофілії, особливо АФС, є важливою причиною звичного невиношування та акушерських ускладнень і потребують специфічної антикоагулянтної терапії.
2
ДВЗ-синдром — невідкладний стан
Ключ до лікування — усунення причини (розродження!) та замісна терапія компонентами крові. Транексамова кислота — відповідно до WOMAN trial.
3
Мультидисциплінарний підхід — обов'язковий
Ведення вагітних із захворюваннями крові потребує залучення акушера-гінеколога, гематолога, анестезіолога та неонатолога.
Контрольні питання
Контрольні питання для студентів
01
Фізіологічні зміни крові
Які нормальні адаптаційні зміни системи крові відбуваються під час вагітності?
02
Критерії анемії ВООЗ
Назвіть критерії діагностики анемії у вагітних за ВООЗ.
03
Стадії дефіциту заліза
Які стадії дефіциту заліза ви знаєте? Охарактеризуйте кожну.
04
Сидеропенічний синдром
Перерахуйте основні ознаки сидеропенічного синдрому.
05
Лікування ЗДА
Які принципи лікування залізодефіцитної анемії у вагітних?
01
Профілактика фолатами
У чому полягає значення периконцепційної профілактики фолієвою кислотою?
02
ЗДА vs таласемія
Як провести диференціальну діагностику між ЗДА та таласемією?
03
Причини тромбоцитопенії
Які причини тромбоцитопенії у вагітних ви знаєте?
04
Критерії АФС
Назвіть акушерські критерії антифосфоліпідного синдрому.
05
ДВЗ-синдром
Які основні принципи діагностики та лікування ДВЗ-синдрому в акушерстві?
Рекомендована література
Рекомендована література
1
Williams Obstetrics, 26th Edition (2022)
2
Клінічний протокол «Анемія вагітних» (МОЗ України)
3
WHO Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women (2012, updated)
4
RCOG Green-top Guideline No. 47: Blood Transfusion in Obstetrics
5
ACOG Practice Bulletin: Anemia in Pregnancy (No. 233)
6
Pavord S. et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2020
Дякуємо за увагу!
Конспект лекції підготовлено для студентів медичних факультетів. Матеріал охоплює повний спектр гематологічних захворювань у вагітних — від найчастіших до рідкісних форм.
Ведення вагітних із захворюваннями крові потребує мультидисциплінарного підходу, глибоких знань фізіології та патофізіології, а також індивідуалізованої тактики для кожної пацієнтки.
Автор
Професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет